醫生，找不到不孕的原因，我該怎么治？

　　如今，許多不孕夫妻都依靠體外受精等輔助生殖技術收獲了自己的小可愛，但也有部分人無法查明不孕原因，難以對癥治療。

　　為了給執業醫師和其他人員提供關于不明原因不孕治療的有效且安全的循證建議，美國生殖醫學協會推出了一份指南。

　　經過標準評估后，高達30%的不孕夫婦被診斷為不明原因不孕。這些評估通常包括：是否至少一條輸卵管通暢、排卵監測，以及男性的精液分析。

　　下文列出了常用治療方案，以及說明了是否推薦用于治療不明原因不孕癥。

　　宮腔內人工受精

　　人工授精通常被認為是治療不明原因或輕度男性不孕不育的一線治療方法。

　　本指南包括7項隨機試驗、1項成本-效益分析研究和6項隊列研究，以評估自然周期（即非促排周期）中使用人工授精對不明原因不孕癥患者治療的效果。

　　一些研究比較了自然周期中使用人工授精與口服藥物或促性腺激素促排卵（OS）的效果。

　　是否推薦

　　不推薦。

　　在自然周期以人工授精治療不明原因不孕癥比OS聯合人工授精效果差，并且可能不比期待治療更有效。

　　證據強度：A

　　推薦強度：強

　　克羅米芬聯合性生活

　　本指南包括4項隨機對照試驗和3項隨機對照試驗的系統評價，以評估克羅米芬聯合性生活對不明原因不孕夫婦的治療效果。

　　是否推薦

　　不推薦。

　　使用克羅米芬聯合定期性生活治療不明原因不孕癥并不比期待治療更有效。

　　證據強度：B

　　推薦強度：中等

　　芳香化酶抑制劑聯合性生活

　　芳香化酶抑制劑，特別是來曲唑，是常被用于無排卵婦女促排卵治療的超說明書（即非FDA批準的適應癥）用藥。

　　動物研究表明，妊娠期服用來曲唑會導致出生缺陷，這促使FDA對其在妊娠期的使用提出警告，但有證據表明，來曲唑用于OS是安全的。

　　本指南包括2項隨機試驗和2項隨機對照試驗的系統評價，評估芳香化酶抑制劑聯合性生活對不明原因不孕夫婦的治療效果。

　　是否推薦

　　不推薦。

　　使用來曲唑聯合定期性生活治療不明原因不孕癥并不比克羅米芬聯合定期性生活或期待治療更有效。

　　證據強度：B

　　推薦強度：中等

　　促性腺激素聯合性生活

　　本指南包括4項隨機試驗、1項隨機對照試驗的系統評價和3項隊列研究，評估促性腺激素聯合性生活對不明原因不孕夫婦的治療效果。

　　大多數試驗并沒有直接比較促性腺激素聯合定期性生活與期待治療的療效，而比較了促性腺激素聯合定期性生活與促性腺激素聯合人工授精，或與口服藥物聯合定期性生活的療效。

　　是否推薦

　　不推薦。

　　沒有足夠證據表明，促性腺激素聯合定期性生活優于期待治療，有中等強度的證據表明促性腺激素與定期性生活周期內口服藥物效果相似。

　　研究表明，促性腺激素與OS聯合口服制劑相比在妊娠結局方面沒有差異或妊娠率更高，但卻增加了多胎妊娠的風險。

　　調查結果的差異可能是由于不同的患者群體、劑量和取消標準造成的。

　　證據強度：B

　　推薦強度：中等

　　克羅米芬聯合人工授精

　　2個隨機試驗評價了克羅米芬聯合人工授精與期待治療的療效。

　　是否推薦

　　推薦。

　　有強有力的證據表明，克羅米芬聯合人工授精的活產率優于期待治療和自然周期人工授精?？肆_米芬聯合人工授精治療的多胎妊娠率為0-12.5%。

　　調查結果的差異可能是由于不同的患者群體、劑量和取消標準造成的。

　　證據強度：A

　　推薦強度：強

　　芳香化酶抑制劑聯合人工授精

　　本指南回顧了評價芳香化酶抑制劑聯合人工授精療效的證據，并與期待治療和其他OS制劑（包括克羅米芬和可注射促性腺激素）進行了比較。

　　本指南包括8項隨機試驗，2項隨機對照試驗系統評價/薈萃分析，以及1項隊列研究，評估芳香化酶抑制劑聯合人工授精對不明原因不孕夫婦的治療效果。

　　是否推薦

　　推薦作為替代治療方案。

　　迄今為止的研究表明，來曲唑聯合人工授精的妊娠率或多胎妊娠率與克羅米芬聯合人工授精相比無顯著差異。兩者均優于期待治療和自然周期人工授精。

　　值得注意的是，來曲唑并沒有被FDA批準用于治療不明原因不孕癥，但被認為是一種有效且耐受性良好的選擇。

　　證據強度：A

　　推薦強度：強

　　人工授精聯合克羅米芬或

　　來曲唑和促性腺激素

　　本指南包括6項隨機對照試驗和6項隊列研究，評估服用克羅米芬和低劑量促性腺激（<150 IU/d）聯合人工授精對不明原因不孕夫婦的治療效果與其他兩種治療方法的比較：

　?。?）來曲唑聯合人工授精；

　?。?）來曲唑和低劑量促性腺激素聯合人工授精。

　　是否推薦

　　不推薦使用來曲唑或克羅米芬和常規劑量促性腺激素聯合人工授精治療不明原因不孕癥夫婦，因為多數研究認為該方法雖然能夠提高妊娠率的研究，但可能增加多胎妊娠風險。

　　有確鑿的證據表明，克羅米芬和常規劑量促性腺激素（≥150 IU）聯合人工授精治療的妊娠率高于預期治療。

　　有充足的證據表明，克羅米芬和常規劑量促性腺激素聯合人工授精治療與多胎妊娠的風險增加有關。

　　而來曲唑和低劑量促性腺激素聯合人工授精與克羅米芬和低劑量促性腺激素聯合人工授精相比，臨床妊娠率和活產率相似。

　　證據強度：B

　　推薦強度：中等

　　低劑量促性腺激素聯合人工授精

　　本指南包括13項隨機試驗、1項隨機對照試驗的系統評價和1項隊列研究，評估低劑量促性腺激素聯合人工授精治療不明原因不孕癥患者的效果。

　　是否推薦

　　不推薦。

　　因為該方法更復雜和昂貴，并且與口服藥物OS聯合人工授精相比可能沒有更有效。

　　沒有足夠的證據表明，低劑量促性腺激素聯合人工授精比克羅米芬或來曲唑聯合人工授精治療有更高的妊娠率。

　　調查結果的差異可能是由于不同的患者群體、劑量和取消標準造成的。

　　有充分的證據表明，對于無輔助生育有良好或中等預后的不明原因不孕癥夫婦，低劑量促性腺激素聯合人工授精的治療效果并不比6個月的期待治療效果好。

　　克羅米芬或來曲唑聯合人工授精治療后的多胎妊娠率與低劑量促性腺激素聯合人工授精相比無差異。

　　證據強度：B

　　推薦強度：中等

　　人工授精聯合常規劑量促性腺激素

　　人絕經期促性腺激素（hMG）和重組人卵泡刺激素（rhFSH）具有相似的作用，本指南中，它們都被視為促性腺激素。

　　本指南包括8項隨機試驗和2項隊列研究，評估人工授精聯合常規劑量促性腺激素（≥150 IU）治療不明原因不孕癥患者的效果。

　　是否推薦

　　不推薦。

　　沒有足夠的證據表明，常規劑量的促性腺激素聯合人工授精比克羅米芬或來曲唑聯合人工授精有更高的妊娠率。

　　與使用克羅米芬或來曲唑聯合人工授精相比，使用常規劑量促性腺激素聯合人工授精治療，在相似的多胎妊娠率下，妊娠結局無顯著差異，而前者如有較高的妊娠率，也被認為和多胎妊娠率高有關。

　　調查結果的差異可能是由于不同的患者群體、劑量和取消標準造成的。

　　證據強度：A

　　推薦強度：強

　　使用人工授精的時機

　　最有效的人工授精時機和每個周期的最佳授精次數一直存在爭議。

　　單次人工授精可在自發的LH峰值或外源性hCG促排卵后進行。

　　第二次人工授精可以在隨后一天進行，但兩次人工授精是否比單次人工授精能獲得更高的妊娠率仍存在爭議。

　　本指南包括7項隨機試驗，評估不明原因不孕癥患者人工授精的時機和次數。

　　是否推薦

　　推薦在hCG注射后0-36小時內進行單次人工授精。

　　有確鑿的證據表明，在注射hCG后0到36小時內，人工授精的時機并不影響OS聯合人工授精治療后的妊娠率。

　　有確鑿的證據表明，在克羅米芬治療周期中，單次人工授精后活產率與雙次人工授精無顯著差異。

　　沒有足夠的證據表明，在克羅米芬聯合人工授精治療中，超聲監測人工授精時機比尿LH監測更能改善妊娠結局。

　　證據強度：B

　　推薦強度：中等

　　體外受精與治療模式

　　對于年齡<38歲的女性，與期待治療6個月或接受OS聯合人工授精相比，目前的證據不支持將體外受精作為一線治療方法。

　　但需要注意的是，許多納入的研究都發生在試管受精成功率低于當下的時代。

　　是否推薦

　　推薦不明原因不孕癥的夫婦先使用一個療程（通常為3或4個周期）口服藥物OS聯合人工授精。

　　對于口服藥物OS和人工授精失敗的患者，推薦使用體外受精，而不是使用促性腺激素促排卵和人工授精聯合。

　　有充分的證據表明，與口服藥物或促性腺激素促排卵與人工授精聯合或治療策略相比，38歲以上的女性立即進行體外受精與較高的妊娠率和較短的妊娠時間有關。

　　有充分的證據表明，在接受一個療程克羅米芬聯合人工授精治療失敗的夫妻中，與促性腺激素聯合人工授精治療策略相比，40歲以下女性立即進行體外受精可縮短懷孕時間，降低每次懷孕的成本。

　　有充分的證據表明，在不明原因不孕的情況下，體外受精與常規受精相比及體外受精與第二代試管嬰兒（ICSI）相比，臨床妊娠率和活產率沒有差異。

　　然而，與常規受精相比，ICSI有更高的受精率，還可降低受精完全失敗的風險。

　　證據強度：B

　　推薦強度：中等

　　綜合考慮風險因素哦！

　　一般來說，不明原因不孕癥的治療存在潛在的危害和成本，因為即使口服藥物促排卵聯合人工授精治療也會增加多胎妊娠的風險。

　　鑒于一些研究報告顯示，期待治療也可提高妊娠率，所以也要注意避免過度治療。

　　然而，很明顯，對于不明原因不孕的夫婦來說，期待治療并不是首選，而且與每個周期的低懷孕率相關。

　　此外，女性伴侶的年齡、不孕持續時間和總體期望的家庭規模是決定開始或延遲治療的重要考慮因素。